疫苗接种后突发严重不良反应，怎么办？紧急处理可参考这篇“专家共识”！

无论是接种者或需要参与免疫规划的儿童家长，还是执行疫苗接种机构、各类疫苗的研发团队，最关注的问题应该就是疫苗接种后的不良事件了。

 

传染病一直是人类健康最大的威胁之一，天花、 脊髓灰质炎、麻疹、风疹曾给人类社会造成极大伤亡，随着疫苗的发明伤亡已经大大减少甚至基本被消灭。疫苗在人类健康史上具有里程碑意义，接种疫苗是迄今为止最有效的保护全社会免受传染病危害的公共卫生措施之一。

 

疫苗接种的安全性和有效性同等重要，如果出现了不良事件而 没有恰当处理，尤其是严重不良事件，不仅对个体产生不良影响，也会导致全社会对疫苗的不信任，从 对传染病防控造成不良后果。

 

之前已总结了疫苗接种后的不良反应，其中包括一般不良反应和严重不良反应。由于一般不良反应普遍常见，关注度、普及率也更高，因此大众对一般不良反应已经有了较为深入的了解。但对于风险更高的严重不良反应及其处理，很多人还是处于一知半解的状态。的确，当前市面上的疫苗，其安全性已经大大提高，严重不良反应也少之又少，但不良反应一旦发生，就需要及时处理，以免发生不可挽回的后果。

 

对疫苗接种后急性不良事件采取恰当的紧急处理 措施，是疫苗接工作的一项重要内容。2021年，中国医师协会急诊医师分会组织急诊医学及相关学科专家共同制定了《疫苗接种不良事件紧急处理中国急诊专家共识》，旨在确保预防接种的顺利开展。

 

疫苗接种不良事件

01 疫苗

 

疫苗是一种生物制品，接种后可使机体产生针 对疫苗相关疾病的免疫力。按照疫苗制备技术途径 可分为灭活疫苗、减毒活疫苗、类毒素疫苗、亚单位疫苗、载体疫苗、核酸疫苗等不同种类，目前临床上应用最广泛的是灭活疫苗。已经在临床应用的疫苗 包括针对 30 多种不同疾病共 100 多个疫苗品种，如流感疫苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、卡介苗、肺炎球菌疫苗等。

 

疫苗种类和典型代表有以下几种：

 

（1）灭活疫苗

 

病毒: 甲肝灭活疫苗、流感灭活疫苗、狂犬病疫苗、乙脑灭活疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗、新冠病毒灭活疫苗

 

（2）减毒活疫苗

 

细菌: 卡介苗

 

病毒: 乙脑减毒活疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、轮状病毒疫苗、风疹病毒疫苗

 

（3）类毒素疫苗

 

破伤风类毒素疫苗、白喉类毒素疫苗

 

（4）亚单位疫苗

 

蛋白质基质疫苗: 乙肝疫苗、无细胞百日咳疫苗

 

多糖疫苗: 脑膜炎球菌多糖疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、 伤寒 Vi 多糖疫苗

 

结合疫苗: B 型流感嗜血杆菌结合疫苗、A 群和 B 群脑膜炎球菌结合疫苗、肺炎球菌结合疫苗、伤寒 Vi 结合疫苗

 

（5）载体疫苗

 

重组腺病毒载体新冠病毒疫苗

 

（6）核酸疫苗

 

新冠病毒 mRNA 核酸疫苗

 

02 接种不良事件和疫苗不良反应

 

疫苗接种不良事件( adverse events following immunization，AEFI) 是指疫苗接种过程中或接种后发 生的，怀疑可能与接种有关的任何不良反应或事件，包括那些尚不确定的尚未排除与接种无关的不良事 件。按照发生原因，AEFI 主要包括五大类:

 

①疫苗不良反应;

 

②疫苗质量问题相关反应;

 

③疫苗接种差错相关反应;

 

④心因性反应;

 

⑤偶合症。

 

疫苗不良反应是指合格疫苗在实施规范接种后发生的由疫苗本身特性引发的反应，是五大类不良事件中唯一真正由疫苗引起的，又分为一般反应和异常反应，是最常见的AEFI。一般反应是指受种者接种后发生的一过性、轻微的机体反应，如发热、注射部位疼痛等，一般无需处理可自行好转，少部分需要采取简单对症处理; 异常反应是指造成受种者机体组织、器官功能影响的相关反应，如过敏反应、卡介苗感染等，比较罕见，与受种者个体差异有关，可能需要采取相应临床措施或住院治疗。

 

我国 2017 年数据显示，疫苗不良反应占所有 AEFI 的 98.6% ， 其中一般反应占 91.9% ，异常反应占 6.8%。

 

根据不良事件严重程度，AEFI 可分为轻中度 ( 非严重) 不良事件和严重不良事件两大类。严重不良事件是指死亡、可能危及生命、需要住院或导致住院时间延长、明显影响生活自理能力、引起持续器官功能损害或导致出生缺陷的不良事件。绝大部分 AEFI 是非严重的，包括发热、注射部位疼痛、皮疹、 乏力、恶心等; 严重 AEFI 十分罕见，包括过敏性休克、急性喉头水肿、过敏性紫癜、热性惊厥、脊髓灰质炎、全身播散性卡介苗感染等。AEFI 多为急性发作，常发生在 1 周之内尤其是 3 天之内，发生在 1 天 内的占 71. 6%。

 

疫苗接种前的准备工作

 

疫苗接种前的准备工作是保证疫苗安全接种的基础，至少包括三方面的准备工作：

 

（1）医务人员和受种者的准备

 

接种点医务人员 应熟练掌握疫苗接种技术和流程，明确接种适应证和禁忌证，熟悉特殊健康状态受种者( 如 过敏 史、免疫抑制状态、癫痫、惊厥等特殊病史人员) 的接种要求，对受种者进行接种前宣教。疫苗接种点医务人员应熟悉各急性 AEFI 的紧急救治流程，尤其是急性严重过敏反应以及心脏骤停需心肺复苏的紧急救治流程。

 

（2）医疗紧急救治设备和急救药品的准备，见表1。

 

表1.疫苗接种点医疗设备和急救药品

 

 

（3）疫苗接种管理

 

提前制定完善的疫苗接种、设备、药品、人员、场地等管理方案，可减少总体不良事件，避免疫苗接种差错相关事件发生。

 

陈述 1: 疫苗接种前应做好人员、物资、流程和管理预案工作( 证据水平中，一致性 100% ) 。

 

陈述 2: 疫苗接种点医疗设备应配备血压计、血氧饱和度监测仪、听诊器、简易呼吸器和除颤仪，药品应配备肾上腺素注射液，同时结合各地实际情况配备其他相关抢救设备和药品( 证据水平中，一致性 95% )。

 

AEFI 的主要临床表现

 

一项对美国 FDA 全国性 AEFI 上报系统的回顾性分析，纳入了 24 年间 72 种不同疫苗的 50 余万份数据，统计前 100 名主诉，结果显示，最常见主诉 是发热，其次为注射部位不适; 其他常见的系统性症 状还有恶心、呕吐、乏力等，此外是皮疹、瘙痒等过敏症状; 比较特异而罕见的表现有面瘫、感觉异常、神经炎等神经症状，以及减毒活疫苗接种引起的相关 感染等。AEFI 的主要临床表现见表2。

 

表2.报道的 AEFI 主要临床表现或疾病

 

对中国 2017 年全国上报的 39 种疫苗、21 万份 数据进行分析也得出类似的结论，总 AEFI 发生率 38. 9 /10 万，其中轻中度 AEFI 占 99.4% ;

 

• 一般反应中，排第一位的是发热，大部分是低热，体温≥38． 6 ℃的发生率为 11. 8 /10 万，其次是接种部位的红肿 和硬结;
• 异常反应中以卡介苗特异反应和过敏反应为最常见，发生率分别为 4. 2 /10 万和 2. 4 /10 万，其次的异常反应如神经系统反应( 以热性惊厥为主， 吉兰巴雷综合征、脑脊髓炎极少) 、注射部位感染、 无菌性脓肿等报告发生率均 ＜ 0.1 /10 万; 97. 6% 的 不良反应发生在 3 天内，发生在 1 天内的占71. 6% ;
• 异常反应死亡病例 10 例，其中明确或疑似过敏性休克 4 例，全身播散结核感染 3 例，另有急性播散性脑脊髓膜炎、窒息和婴儿猝死综合征各 1 例，与疫苗相关性存疑。

 

不同种类的疫苗接种所引起的 AEFI 并不完全相同，但具有相似性，大部分研究均显示即使针对单 独的疫苗进行研究，AEFI 也是集中在常见的一些临床症状上。

 

陈述 3:不同疫苗的 AEFI 不完全相同，但具有相似性，以发热、乏力等全身一般反应和疫苗接种部位局部症状为主，绝大部分是非严重性的( 证据水 平高，一致性 100% ) 。

 

严重 AEFI 的紧急处理

 

严重 AEFI 的发生极为罕见，紧急处理上应遵循以下原则:

 

• 无论患者发生了任何不适主诉或 AEFI，第一时间都应该进行急诊 ABC( 气道呼吸循环) 评估( 见图1) ；
• 在稳定 ABC 的基础上，采取进一步的紧急处理措施；
• 并且在整个处理过程中密切关 注患者的 ABC 状态。

 

图1.急诊 ABC 评估

 

陈述 4: 处理患者的任何 AEFI，第一时间均应 进行急诊 ABC 评估，并在整个紧急处理过程中密切 关注患者的 ABC 状态( 证据级别低，一致性 95% ) 。

 

（1）急性严重过敏反应-过敏性休克过敏性休克极其罕见，但是严重危及生命安全， 是急性死亡的直接相关原因之一。2017 年全国报道的所有疫苗接种后共有 115 例死亡，其中 10 例死亡结局归因可能与疫苗接种相关，包括需要立即紧急救治的 3 例过敏和 1 例疑似过敏反应。

 

过敏性休克发生发展非常迅速，可快至疫苗接种后几分钟内发生，多在 30 分钟之内，极少超过 1 小时，起病越迅速常常病情越重( 极少数无过敏性皮疹出现) 。患者迅速出现胸闷、头晕、苍白、黑蒙、皮疹、皮肤湿冷，进而出现血压下降、呼吸困难、 意识障碍、二便失禁，紧急处理不当将会很快出现心 脏骤停。一旦怀疑患者发生了过敏性休克，应立即 采取以下措施( 见图 2) 。
 

图2.疫苗接种后怀疑过敏性休克紧急处理流程

 

 

①肾上腺素

 

肾上腺素是唯一无可替代的最优先紧急处理措施，无绝对禁忌证。

 

• 第一时间给予肾上腺素肌肉注射，不推荐皮下注射;
• 单次剂量 0.01 mg /kg( 14 岁以上单次剂量不超过 0.5 mg，14 岁以 下单次剂量不超过 0.3 mg) ;
• 已经建立好静脉通路时,也可以加入到 10 mL 生理盐水中缓慢静脉推注 2 分钟，休克未缓解的可以每 5 ～ 15 分钟重复( 也可以更早)。

 

②维持气道和呼吸

 

• 若有呕吐需要预防呕吐窒息；
• 必要时建立人工气道，按照困难气道对待；
• 情况危急时对成人可考虑紧急环甲膜穿刺或气管切开。

 

③监护输液

 

• 平卧患者，给予血压、血氧、心电 监护，开通静脉通路，快速给予生理盐水 20 mL /kg 输液;
• 静脉输液通路建立困难时，可以考虑建立快速骨髓输液通路，给药剂量和方法等同于普通静脉通路。

 

④二线药物

 

糖皮质激素、抗组胺药 H1 受体 拮抗剂、短效 β2 受体激动剂作为次选的二线药物， 可以合并肾上腺素或作为休克缓解后的其他过敏症状治疗使用，但不作为抢救过敏性休克一线药物。

 

⑤会诊和转诊

 

所有严重过敏反应患者均需要进一步观察和诊治，而疫苗接种点的紧急医疗保障能力具有客观局限性，因此在保证现场紧急抢救的前提下，应同时寻求急诊医疗中心支援，并呼叫 120 转往急诊医疗中心继续观察治疗，至少监测 24 小时，完全稳定后才可返家。

 

陈述 5: 过敏性休克极其罕见，可在疫苗接种后 几分钟至 30 分钟发生，一般不超过 1 小时，推荐所 有接种后人群在现场观察至少 30 分钟( 证据级别 中，一致性 100% ) 。

 

陈述 6: 当患者发生确定或疑似过敏性休克，寻 求急诊医疗支援同时必须立即就地展开抢救，肾上 腺素是最佳用药，应第一时间给药( 证据级别高，一致性 100% ) 。

 

陈述 7: 肾上腺素在抢救过敏性休克时无绝对 禁忌证，最好为肌肉注射，不推荐皮下注射，已建立输 液通路时也可以静脉注射( 证 据 级 别 高，一 致 性 90%)。

 

陈述 8: 肾上腺素单次剂量 0.01 mg /kg( 14 岁 以上≤0.5 mg，14 岁以下≤0.3 mg) ; 或稀释到 10 mL 生理盐水中缓慢静脉推注 2 分钟( 证据级别高， 一致性 90% ) 。

 

陈述 9: 严重过敏反应患者发生严重呼吸困难和低氧时，应考虑建立人工气道并按照困难气道对 待( 证据级别高，一致性 100% ) 。

 

（2） 急性过敏性喉头水肿

 

急性过敏性喉头水肿虽然极其罕见，但起病急骤，进展迅速，病死率高，是严重过敏反应的特殊表现形式，可以单独或合并过敏性休克出现。患者除了皮肤潮红、荨麻疹、颜面肿胀等一般过敏表现外 ( 极少数无典型过敏性皮疹出现) ，可迅速出现喉头水肿致急上气道梗阻症状，包括喉部疼痛不适、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难、三凹征、大汗，可短时间 内导致低氧、发绀、窒息、昏迷和心脏骤停。

 

紧急处理上，除了遵循上述过敏性休克处理原则,第一时间给予肾上腺素和监护、吸氧外，可同时给予静脉糖皮质激素，最关键的是需要立即并反复评估气道状态; 若考虑建立人工气道，有条件时对成人优选紧急环甲膜穿刺，或紧急气管切开; 若考虑经口气管插管，预计将会出现困难气道、困难置管问题，可选择小号气管插管。急性过敏性喉头水肿紧急处理见图 3。

 

图 3.疫苗接种后怀疑急性过敏性 喉头水肿紧急处理流程

 

陈述 10: 急性喉头水肿极其罕见，起病急、进展 快、致死率高，一旦怀疑应立即给予肾上腺素，可同时给予糖皮质激素，并立即评估气道，建立人工气道时对成人优选紧急环甲膜穿刺或气管切开( 证据级 别高，一致性 90%) 。

 

（3）晕厥

 

由于迷走神经反射、血管扩张、心理等原因，疫苗接种后短时间内可能发生晕厥。

 

晕厥起病快、持续时间短、恢复快，甚至在接种之前处于等候区时就可发生。轻者表现为虚弱感、恶心、肢端麻木，重者表现为面色苍白、四肢湿冷、心动过缓、血压下降，甚至倒地、小便失禁、意识丧失，多在倒地后数秒或几分钟内自行苏醒。

 

晕厥无需特殊治疗，可给予平卧、监护生命体征，保持安静、给予安慰，防止摔伤、磕 碰; 少数人晕厥恢复后 1 ～ 2 天仍有头晕、乏力不适， 休息即可。所有晕厥患者均应安排专科继续就诊以 排除其他晕厥原因。

 

晕厥易误诊为过敏性休克，其鉴别点主要是晕厥无潮红、无皮疹、无心动过速、平卧三五分钟可好转( 见表3) ，但在晕厥初发时常难以鉴别。当怀疑 晕厥但一时难以与过敏性休克鉴别时，可以先按照 过敏性休克处理，给予一剂肾上腺素，不会对患者造 成明显伤害。

表3.晕厥与过敏性休克的鉴别

陈述 11: 晕厥可自行恢复，但需要与过敏性休 克鉴别，鉴别困难时先按照过敏性休克处理给予一 剂肾上腺素( 证据级别中，一致性 80% ) 。

 

（4）热性惊厥

 

发热是 AEFI 最常见的一般表现，极少数人可 致热性惊厥，常伴随 38.5 ℃ 以上发热，但偶也仅有 中低热，多见于 6 个月 ～ 6 岁儿童，持续数分钟自行 缓解，病因不清，与疫苗的相关性不明确，预后良好，但处理不当也会给患者和周围人群造成恐惧心理。

• 持续 3 分钟以内的单纯性热性惊厥：无需药物治疗，安慰孩子和家属，保持镇定，松开衣领，侧卧防止呕吐窒息即可，避免采取掐人中、撬开牙关、按压肢 体、摇晃儿童等做法。
• 持续 5 分钟以上的惊厥：需要监护，保持侧卧，保护气道，建立静脉通路，可静脉推注地西泮 0． 25 ～ 0． 5 mg /kg 等镇静药物，静脉推注时需要缓慢推注 1 mg /min，也可以用水合氯醛 0． 5 mL /kg 灌肠; 如果患者无意识，不可经口喂药和喂水。

 

紧急处理时，需要同时寻求专科医师会诊和收住院，注意排除其他神经系统疾病如中枢神经系统感染。疫苗所致的热性惊厥属于单纯性热性惊厥，不会造成长期或严重的损害。

 

陈述 12: 热性惊厥多见于 6 个月 ～ 6 岁儿童，预 后良好，需要防止呕吐窒息，避免采取掐人中、撬开牙关、按压肢体、摇晃儿童等做法( 证据级别高，一 致性 90% ) 。

 

（5）群体性癔症

 

急性群体性发病，在校、年长儿童为主，常在同一区域、同一环境下的人群，在同一时间段内受同一刺激后发作，起病急骤，暗示性强，发病人群可快速扩散。

 

临床表现多样化，可反复短暂发作，以自主神经系统功能紊乱为主，主观症状明显而无明显阳性体征( 见表4) 。癔症虽然不会导致躯体损害后果，但极容易引起非常恶劣的社会性群体恐慌事件，必须果断进行紧急快速处理。

 

表4.群体性癔症的主要临床表现

 

 

①首先以宣教预防为主，疫苗接种前和接种中做好教育工作，接种环境轻松友好，接种区和等候区分开，避免受种者的焦虑、紧张等心理负担。

 

②一旦发现有群发性癔症患者，不宜集中处理，要立即隔离治疗，疏散人群，避免相互感应造成连锁反应。

 

③以心理暗示治疗为主，正面疏导，避免给予监护吸氧、CT 核磁、输液抽血等医疗行为刺激，必要时给予口服低剂量安慰剂或镇静剂治疗。

 

④ 沉着冷静，快速应对; 治疗同时，要做好信息通报工作，安排专人向其他群众和家长及时通报诊 进展; 同时及时汇报上级以寻求各方面专家的协助。

 

陈述 13: 群体性癔症应立即快速处理，隔离治 疗，心理暗示治疗为主，不宜采用有刺激的医疗行为 ( 证据级别中，一致性 100% ) 。

 

（6）其他严重的 AEFI

 

十分罕见，如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、 Arthus 反应、吉兰巴雷综合征、脑脊髓膜炎、脊髓灰 质炎、卡介苗感染等，多为接种数日或数周后发病，卡介苗引起的播散结核感染甚至可达数月。

 

除极少部分与疫苗相关外，大多需要经过调查后才能明确病因。一旦发病，均需要相应专科就诊和住院治疗， 非骤然起病，一般不属于紧急处理范畴。

 

轻中度 AEFI 的紧急处理

 

绝大部分 AEFI 为轻中度，由于各国的严重性定义和 AEFI 上报系统各有不同，导致结果不尽相同，但轻中度占比基本均在 90% 以上，韩国占 95. 4% ，中国占 99.4% ，美国占 94.6%，绝大部分持续时间短暂，预后良好。

 

（1）全身系统性症状

发热是最常见的 AEFI，大部分是中低热，少部 分可达 38.5 ℃以上。其次是纳差、恶心等胃肠道症状，还有头晕、乏力、全身酸痛等全身不适症状。

 

疫苗接种后还可能出现疼痛不适如头痛、胸痛等，程度不重，注意排除其他引起类似症状的疾病如颅脑急症、冠心病等。部分人群会出现咳嗽、咽痛等上呼吸 道感染症状，和普通感冒症状类似。极少部分人群 还可能出现焦虑、烦躁、失眠等心理症状或原有症状加重。

 

上述症状绝大部分是轻度的，无需特殊药物治疗，休息可自行好转; 少部分症状较重者可给予口服药物支持对症处理。

 

疫苗相关不良反应症状轻，持续时间短，预后良好，一般 3 天内自行好转，若病情 持续加重或 3 ～ 5 天仍无好转，需要到医院相应专科 进一步就诊评估其他原因。

 

（2）注射局部症状

 

注射部位疼痛、发红、肿胀、硬结等较为常见，一般不伴随全身症状，无需特殊药物治疗，多 1 周内自行缓解，注意局部清洁、预防感染即可，偏重者可给予冷敷处理。注意排除局部继发细菌感染，若怀疑则需要进一步专科就诊。

 

（3）急性轻中度过敏症状

 

疫苗接种过敏反应很少见，中国 2017 年报道显示总发生率为 2.4 /10 万，世界过敏组织 2016 年 报道是 1 /10 万 ～ 2 /10 万，仅有临床上报道的头孢类、喹诺酮类、青霉素类抗生素严重过敏反应发生率的 1 /20 ～ 1 /40。

• 症状轻者观察即可，无需用药;
• 症状明显者可以考虑口服 H1 受体拮抗剂和糖 皮质激素治疗;
• 若出现支气管痉挛症状，可给予雾化吸入短效 β2 受体激动剂。
• 过敏表现明显者均需要 安排医院进一步就诊。

 

除了上述情况外，还可能发生斑丘疹、湿疹、水肿、紫癜等，一般无明显急性不适症状，无需采取紧急措施，可根据情况安排相应专科就诊。

 

(4）神经系统症状

 

感觉障碍、多发性神经炎、面神经麻痹、臂丛神 经炎、肌张力障碍等神经系统症状起病缓慢，与疫苗相关性存疑，多在症状出现前一段时间有病毒感染， 需要到医院相应专科评估，多可自行恢复，无需紧急处理，预后良好。

 

（5）其他

 

其他不良事件如血尿便实验室检查异常、关节炎、淋巴结炎、病毒感染、细菌感染等，建议到医院相应专科进一步诊治，不涉及紧急处理事宜。陈述 14: 绝大部分 AEFI 为轻中度的，大部分无 需特殊处理，少部分可给予支持对症治疗，总体预后 良好( 证据级别高，一致性 100% ) 。

 

结语

 

疫苗接种是一项重大的公共卫生健康服务，接种前做好各项准备工作，对接种后出现的急性 AEFI ( 尤其是严重 AEFI) 采取恰当的紧急处理，是疫苗接种极其重要的保障措施。绝大部分 AEFI 是轻中度的，休息后可自行好转，无需特殊治疗，仅少部分需要采取简单支持对症处理; 严重的急性 AEFI 需要立即就地采取紧急救治措施，及时获取急诊医疗支援并转诊至急危重症医疗中心进一步诊疗。

 

参考文献：疫苗接种不良事件紧急处理中国急诊专家共识

 

来源：搜狐网